Bapak Ibu
Gelar
Nama Lengkap
Jenis ID KTP SIM Paspor KITAS / KITAP
Nomor ID
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin Pria Wanita
Kewarganegaraan
Pekerjaan Pegawai Negeri Pegawai Swasta Wiraswasta Lain-lain
pengeluaran < Rp. 5 Juta Rp. 5 - 10 Juta Rp. 10 - 20 Juta Rp. 20 - 40 Juta > Rp. 40 Juta
Alamat Pemasangan
Kelurahan / Kecamatan
Kota
Kode Pos
Telepon Rumah
Telepon Kantor
Handphone
Jenis Rumah Rumah Tinggal Apartmen Ruko Lain-lain
Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Sewa Milik Keluarga Lain-lain
Alamat Penagihan
E-mail
Periode Penagihan Tahunan 6 Bulanan 3 Bulanan Bulanan
Jenis Pembayaran Auto Debit Kartu Kredit ATM Internet Banking Auto Debit Rekening Transfer Bank
Jenis Kartu Kredit Visa Mastercard BCA JCB
Nomor Kartu Kredit
Tanggal Berakhir -
Nama Pemegang Kartu
Paket dan program acara dapat berubah sewaktu-waktu / Paket CITTA adalah paket yang akan anda peroleh pada saat anda mulai berlangganan Astro / Silahkan pilih paket tambahan yang anda inginkan /
Paket Sinema Dinasti Arena
Dengan submit form berlangganan ini, saya menyatakan bahwa seluruh data yang diberikan disini adalah benar dan saya setuju untuk mematuhi syarat dan ketentuan sebagaimana diuraikan di bagian syarat dan ketentuan. Selanjutnya saya dengan ini memberikan instruksi dan kuasa kepada PT Direct Vision untuk mendebet rekening kartu kredit saya yang dituliskan disini atas setiap tagihan berlangganan yang dikirimkan oleh PT Direct Vision* (*kuasa ini hanya untuk auto debit kartu kredit).
Tanggal Perjanjian